大學(xué)生心理測(cè)評(píng)之心理健康調(diào)查表
個(gè)人基本情況：
姓 名：
性 別：
民 族：
學(xué) 號(hào)：
所在系—班級(jí)：
出生年月：
高中畢業(yè)時(shí)間：
小學(xué)所在地：
高中所在地：
現(xiàn)家庭住址：
現(xiàn)住地址：
家庭情況：
父親： 歲 職業(yè)： 文化： 健康狀況：
母親： 歲 職業(yè)： 文化： 健康狀況：
兄弟姐妹：
兄： 人 身份： 文化： 健康狀況：
姐： 人 身份： 文化： 健康狀況：
弟： 人 身份： 文化： 健康狀況：
妹： 人 身份： 文化： 健康狀況：
入學(xué)動(dòng)機(jī)：
□ 為了振興中華
□ 為了今后就職方便
□ 為了社會(huì)發(fā)展人類進(jìn)步
□ 為出國(guó)打基礎(chǔ)
□ 想過(guò)幾年自由的日子
□ 想提高自己的教養(yǎng)水平
□ 對(duì)結(jié)婚有利
□ 由于父母老師的規(guī)勸
□ 想掌握專門知識(shí)和技能
□ 想做學(xué)問(wèn)
□想?yún)⒓迂S富多彩的社團(tuán)活動(dòng)
□其他
填報(bào)志愿情況：
錄取的專業(yè)和自己的愿望：
? 非常符合、滿意
? 一般
? 相差太遠(yuǎn)，很不滿意
? 比較滿意
? 不太滿意
? 無(wú)所謂
你的第一志愿：
大學(xué) 專業(yè)
即往病史情況：
個(gè)人即往病史：
□難產(chǎn)
□早產(chǎn)
□肺炎
□肝炎
□結(jié)核
□腦炎
□痙攣 □腦膜炎 □頭部外傷
其他：
家族即往病史
你的近親中，有精神衛(wèi)生方面的問(wèn)題嗎？
（自殺、中毒、有病、去向不明等） ○有 ○沒(méi)有
如果有，是：
其他：
是否做過(guò)心理測(cè)驗(yàn)？ ○有 ○沒(méi)有
興趣、愛(ài)好、特長(zhǎng)：
以下問(wèn)題是為了解你的健康狀況并為了增進(jìn)你的身心健康而設(shè)計(jì)的調(diào)查。
請(qǐng)你按照題號(hào)順序閱讀，在你最近一年中，常常感覺(jué)到、體驗(yàn)到的項(xiàng)目的題號(hào)上劃“o”，沒(méi)有感覺(jué)過(guò)的項(xiàng)目的題號(hào)上劃“X”。請(qǐng)注意只有兩種選擇，為了使你順利完成大學(xué)學(xué)業(yè)，身心健康地去迎接新的生活，請(qǐng)你真實(shí)地填寫。心理咨詢中心的咨詢?nèi)藛T將以滿腔的熱情和愛(ài)心，以及嚴(yán)守秘密的職業(yè)道德，隨時(shí)提供你所期待的幫助。
1食欲不振 | ○否 | ○是 |
2惡心、胃口難受、肚子痛 | ○否 | ○是 |
3容易拉肚子或便秘 | ○否 | ○是 |
4關(guān)注心悸和脈搏 | ○否 | ○是 |
5身體健康狀況良好 | ○否 | ○是 |
6牢騷和不滿多 | ○否 | ○是 |
7父母期望過(guò)高 | ○否 | ○是 |
8自己的過(guò)去和家庭是否不幸的 | ○否 | ○是 |
9過(guò)于擔(dān)心將來(lái)的事情 | ○否 | ○是 |
10不想見(jiàn)人 | ○否 | ○是 |
11覺(jué)得自己不是自己 | ○否 | ○是 |
12缺乏熱情和積極性 | ○否 | ○是 |
13悲觀 | ○否 | ○是 |
14思想不集中 | ○否 | ○是 |
15情緒起伏過(guò)大 | ○否 | ○是 |
16常常失眠 | ○否 | ○是 |
17頭痛 | ○否 | ○是 |
18脖子、肩膀酸痛 | ○否 | ○是 |
19胸痛憋悶 | ○否 | ○是 |
20總是朝氣蓬勃的 | ○否 | ○是 |
21氣量小 | ○否 | ○是 |
22愛(ài)操心 | ○否 | ○是 |
23焦躁不安 | ○否 | ○是 |
24容易動(dòng)怒 | ○否 | ○是 |
25想輕生 | ○否 | ○是 |
26對(duì)任何事都沒(méi)興趣 | ○否 | ○是 |
27記憶力減退 | ○否 | ○是 |
28缺乏耐力 | ○否 | ○是 |
29缺乏決斷能力 | ○否 | ○是 |
30過(guò)于依賴別人 | ○否 | ○是 |
3l為臉紅而苦惱 | ○否 | ○是 |
32口吃聲音發(fā)顫 | ○否 | ○是 |
33身體忽冷忽熱 | ○否 | ○是 |
34注意排尿和性器官 | ○否 | ○是 |
35心情開(kāi)朗 | ○否 | ○是 |
36莫名奇妙地不安 | ○否 | ○是 |
37一個(gè)人獨(dú)處時(shí)感到不安 | ○否 | ○是 |
38缺乏自信心 | ○否 | ○是 |
39辦事畏首畏尾 | ○否 | ○是 |
40容易被人誤解 | ○否 | ○是 |
41不相信別人 | ○否 | ○是 |
42過(guò)于猜疑 | ○否 | ○是 |
43厭惡交往 | ○否 | ○是 |
44感到自卑 | ○否 | ○是 |
45杞人憂天 | ○否 | ○是 |
46身體倦乏 | ○否 | ○是 |
47一著急就出冷汗 | ○否 | ○是 |
48站起來(lái)就頭暈 | ○否 | ○是 |
49有過(guò)失去意識(shí)，抽風(fēng) | ○否 | ○是 |
50人緣好受歡迎 | ○否 | ○是 |
51過(guò)于拘泥 | ○否 | ○是 |
52對(duì)任何事情不反復(fù)確認(rèn)就不放心 | ○否 | ○是 |
53對(duì)臟很在乎 | ○否 | ○是 |
54擺脫不了毫無(wú)意義的想法 | ○否 | ○是 |
55覺(jué)得自己有怪氣味 | ○否 | ○是 |
56別人在自己背后說(shuō)壞話 | ○否 | ○是 |
57總注意周圍的人 | ○否 | ○是 |
58在乎別人視線 | ○否 | ○是 |
59覺(jué)得別人輕視自己 | ○否 | ○是 |
60情緒易被破壞 | ○否 | ○是 |
至今為止，你感到在自身健康方面有問(wèn)題嗎? | ○沒(méi)有 | ○有 |
曾經(jīng)覺(jué)得心理衛(wèi)生方面有問(wèn)題嗎? | ○沒(méi)有 | ○有 |
至今為止，你曾經(jīng)接受過(guò)心理衛(wèi)生的咨詢和治療嗎? | ○沒(méi)有 | ○有 |
如果你有健康或心理衛(wèi)生方面想要咨詢的問(wèn)題，請(qǐng)寫在后面。另外，上述1～60問(wèn)中有想咨詢的問(wèn)題，請(qǐng)寫下問(wèn)題的題號(hào)。
61. 你認(rèn)為人際關(guān)系很重要。
62. 你認(rèn)為戀愛(ài)的目的是為了婚姻。
63. 你認(rèn)為應(yīng)該對(duì)個(gè)人的性行為負(fù)責(zé)任。
64. 你認(rèn)為婚前性行為是可以接受的。
65. 至今為止，你感到在自身健康方面有問(wèn)題嗎？
66. 曾經(jīng)覺(jué)得心理衛(wèi)生方面有問(wèn)題嗎？
67. 至今為止，你曾經(jīng)接受過(guò)心理衛(wèi)生的咨詢和治療嗎？
68. 如果你有健康或心理衛(wèi)生方面想要咨詢的問(wèn)題，請(qǐng)寫在下面
大學(xué)生人格問(wèn)卷（ UPI）標(biāo)準(zhǔn)解釋
一、使用UPI 的注意事項(xiàng)
1、調(diào)查時(shí)間一般在新生正式上課后的第二周或第三周為宜。新生入學(xué)后，首先要進(jìn)行一系列的檢查（如體檢、主要基礎(chǔ)科
考試等），若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題，有可能被遣回，所以新生存在一定的緊張心理，在各項(xiàng)檢查中千方百計(jì)向自己認(rèn)為優(yōu)秀的方向靠攏。
其次，新生入學(xué)后總想給新的環(huán)境創(chuàng)造一個(gè)好的印象，所以，在各方面盡力說(shuō)自己是優(yōu)秀的。故在新生入學(xué)穩(wěn)定一段時(shí)間，再進(jìn)行
UPI 測(cè)試更符合中國(guó)學(xué)生的實(shí)際情況，才能得到較為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。
2 、UPI 調(diào)查時(shí)應(yīng)向?qū)W生講明調(diào)查的目的，打消疑慮。UPI 調(diào)查開(kāi)始前應(yīng)講明調(diào)查的目的是為了了解學(xué)生的心理健康狀況，
提供及時(shí)有效的幫助。有些學(xué)生擔(dān)心心理有問(wèn)題會(huì)影響學(xué)籍，這一點(diǎn)一定要講清楚。
3、請(qǐng)來(lái)咨詢的邀請(qǐng)信直接發(fā)給學(xué)生本人，不要通過(guò)班主任、輔導(dǎo)員轉(zhuǎn)交，以免增加學(xué)生的壓力和負(fù)擔(dān)。請(qǐng)來(lái)咨詢的結(jié)果應(yīng)
保密，一般情況下不與所在系聯(lián)系，但學(xué)生有自殺傾向危機(jī)狀況時(shí)，為了安全起見(jiàn)，可與有關(guān)部門聯(lián)系。
二、UPI 的計(jì)分方法
UPI 測(cè)驗(yàn)完成后，需要計(jì)算的只有一個(gè)指標(biāo)，即總分。UPI 問(wèn)卷共60 個(gè)問(wèn)題，其中有4 個(gè)測(cè)偽題（第5、20、35、50 ）。
UPI 采用是非式選擇，肯定選擇的記1 分，否定選擇的記0 分， UPI 總分的計(jì)算規(guī)則是將除測(cè)偽題以外的其他56 個(gè)題的得分求總和。所以， UPI 的總分最高為56 分，最低為0 分。
三、UPI 的歷史與構(gòu)成
UPI 是1966 年參加全日本大學(xué)保健管理協(xié)會(huì)的全國(guó)大學(xué)心理咨詢員和精神科醫(yī)生根據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和咨詢實(shí)踐，集體討論編制而成的，在日本的一些大學(xué)有較長(zhǎng)的使用歷史。它主要以大學(xué)生為調(diào)查對(duì)象，入學(xué)時(shí)作為心理衛(wèi)生狀況實(shí)態(tài)調(diào)查而使用，是一種心理健康篩選量表。通過(guò)UPI ，可以了解大學(xué)生中所存在的神經(jīng)癥、心身疾病、精神分裂癥以及種種煩惱、迷惘和沖突。UPI 問(wèn)卷的中文版由清華大學(xué)樊富珉教授1990-1991 年在日本留學(xué)及合作研究期間帶回中國(guó)，并由樊富珉、王建中等翻譯、修訂，于1993 年在我國(guó)正式使用。
UPI 由三部分組成：
第一部分是學(xué)生的基本情況。包括學(xué)生的姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方法、家庭情況、興趣愛(ài)好、入學(xué)動(dòng)機(jī)等。這
部分內(nèi)容作為問(wèn)卷分析是供參考之用。
第二部分是UPI 問(wèn)卷本身。由60 個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，其中有4 個(gè)測(cè)偽題（第5、20、35 、50），其余56 個(gè)項(xiàng)目是反映學(xué)生的苦惱、焦慮、矛盾及與身體有關(guān)的癥狀。全部項(xiàng)目的排列獨(dú)具匠心，測(cè)偽題以上是身體項(xiàng)目的癥狀，測(cè)偽題以下是精神癥狀項(xiàng)目，其中左下方是和情緒有關(guān)的項(xiàng)目，右下方是與人際交往有關(guān)的項(xiàng)目。這60 個(gè)題基本概況了大學(xué)生的各種煩惱。
第三部分是附加題，主要是了解被試者對(duì)身體健康狀態(tài)的總評(píng)價(jià)以及是否接受過(guò)心理咨詢和治療，有什么咨詢要求。這部分題在60 個(gè)項(xiàng)目下方排列，當(dāng)有咨詢要求時(shí)，可以直接寫出想咨詢的問(wèn)題。
從問(wèn)卷可以看出，四個(gè)測(cè)偽題屬于健康尺度，而其余56 個(gè)題是癥狀項(xiàng)目。如果不健康尺度上有許多是劃了圈的，而健康的尺度上也大多劃了圈， 說(shuō)明學(xué)生沒(méi)有真實(shí)地、認(rèn)真地填寫， 所以這份問(wèn)卷結(jié)果的可信度值得懷疑。一般來(lái)說(shuō)，不健康項(xiàng)目劃圈多，健康項(xiàng)目打叉，說(shuō)明心理健康存在問(wèn)題；健康項(xiàng)目劃圈多，說(shuō)明心理健康狀況比較好。測(cè)偽的標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有嚴(yán)格規(guī)定，但一般認(rèn)為，健康尺度上劃了三個(gè)圈以上的學(xué)生，應(yīng)該在不健康的癥狀項(xiàng)目上劃圈少。當(dāng)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的問(wèn)卷有矛盾時(shí)，或讓他重新填寫一份，或請(qǐng)來(lái)面談，細(xì)究原因。
60 個(gè)問(wèn)題并不是所有項(xiàng)目同樣重要。其中有幾個(gè)關(guān)鍵項(xiàng)目，在分析問(wèn)卷時(shí)尤其要引起重視。關(guān)鍵項(xiàng)目的確定稍優(yōu)差異，
但16 題“常常失眠”和25 題“想輕生”被公認(rèn)為是重要項(xiàng)目。它可能反映神經(jīng)癥狀及自殺傾向。
日本電子通信大學(xué)的小谷野柳子對(duì)該校學(xué)生1977-1987 十年間UPI 得分變化進(jìn)行研究，提出UPI 的56 個(gè)癥狀項(xiàng)目中與神經(jīng)癥、抑郁狀態(tài)以及神經(jīng)分裂癥傾向有關(guān)的項(xiàng)目如下：
鑒別神經(jīng)癥有效的項(xiàng)目：
16、19 、23、27、31、32 、36 、38、39、45、47 、51、52、53、55 、57、58 、60
鑒別抑郁狀態(tài)有效的項(xiàng)目：
11、12 、13、14、15、16 、22 、25、28、43、44 、45
鑒別神經(jīng)分裂癥傾向有效的項(xiàng)目：
10、11 、14、16、23、24 、26 、27、28、36、40 、41、43、51、56 、57、58 、59
四、UPI 的實(shí)施過(guò)程
UPI 調(diào)查一般以200 人之內(nèi)集體進(jìn)行為宜。根據(jù)我國(guó)心理衛(wèi)生知識(shí)還不普及的現(xiàn)狀，一般將UPI 調(diào)查與心理衛(wèi)生知識(shí)宣傳結(jié)合起來(lái)。具體實(shí)施程序?yàn)椋?/span>
心理衛(wèi)生知識(shí)普及→UPI 調(diào)查→分類篩選→請(qǐng)來(lái)咨詢→ABC 分類。
1、心理衛(wèi)生知識(shí)普及：心理衛(wèi)生知識(shí)宣傳一般30 分鐘到60 分鐘。首先，簡(jiǎn)要地說(shuō)明大學(xué)生成長(zhǎng)過(guò)程中心理因素的影響，保持心身健康的意義，讓學(xué)生了解什么是心理健康，心理問(wèn)題有哪些表現(xiàn)，在哪些領(lǐng)域出現(xiàn)，怎么樣預(yù)防。其次，介紹學(xué)校心理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置的目的、服務(wù)內(nèi)容、所在地點(diǎn)、聯(lián)系方式等。通過(guò)宣傳，使學(xué)生從一入學(xué)起，就有增進(jìn)心理健康、防止心理疾病的意識(shí)，自覺(jué)調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。
2、UPI 調(diào)查： UPI 問(wèn)卷下發(fā)后，要求學(xué)生看懂指導(dǎo)語(yǔ)，重點(diǎn)注意“近一年來(lái)常常感覺(jué)到、體驗(yàn)過(guò)的項(xiàng)目”，并要求獨(dú)立完成，問(wèn)卷回收最好直接交咨詢?nèi)藛T。問(wèn)卷處理可用計(jì)算機(jī)，也可以用人工。如果調(diào)查人數(shù)多，統(tǒng)計(jì)工作量大，用人工處理會(huì)影響測(cè)
試結(jié)果的精確性，用計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)最佳。
3、分類篩選：根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，可以將學(xué)生分為以下三類：
第一類篩選標(biāo)準(zhǔn)：
滿足下列條件之一者應(yīng)歸為第一類：
（1）UPI 總分在25 分（包括25 分）以上者；
（2）第25 題做肯定選擇者；
（3）輔助題中同時(shí)至少有兩題做肯定選擇者；
（4）明確提出質(zhì)詢要求者。
第二類篩選標(biāo)準(zhǔn)：
（1）UPI 總分在20 分至25 分（包括20 分，不包括25 分）之間者；
（2）第8、16、26 題中有一題做肯定選擇者；
（3）輔助題中有一題做肯定選擇者。
第三類篩選標(biāo)準(zhǔn)：
不屬于第一類和第二類者應(yīng)歸為第三類。
其中第一類為可能有較明顯心理問(wèn)題的學(xué)生，應(yīng)盡快約請(qǐng)進(jìn)行咨詢。
４、請(qǐng)來(lái)咨詢與ABC 分類：請(qǐng)來(lái)咨詢時(shí)，每個(gè)學(xué)生面談15 分鐘，目的是進(jìn)一步了解學(xué)生UPI 問(wèn)卷中填寫的具體含義，分析診斷。面談結(jié)束后，根據(jù)咨詢結(jié)果和UPI 得分將學(xué)生分為以下三類：
A 類：需要繼續(xù)進(jìn)行心理咨詢或心理治療；
B 類：過(guò)一段時(shí)間再聯(lián)系；
C 類：沒(méi)有特別問(wèn)題。
五、對(duì)ABC 分類標(biāo)準(zhǔn)的建議
關(guān)于A、B、C 三類如何判定，在日本主要是根據(jù)咨詢師的經(jīng)驗(yàn)。而我國(guó)高校心理咨詢活動(dòng)只有很短時(shí)間的歷史，咨詢隊(duì)伍水平差別較大，咨詢員知識(shí)背景各異，專業(yè)知識(shí)少，經(jīng)驗(yàn)缺乏，為此，全國(guó)UPI 應(yīng)用課題組提出以下初步意見(jiàn)供參考。
A 類：各種神經(jīng)癥（恐怖癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、嚴(yán)重神經(jīng)衰弱等）、有神經(jīng)分裂癥傾向、悲觀厭世、心理矛盾沖突節(jié)烈，明顯影響正常生活、學(xué)習(xí)者，這類學(xué)生可立即預(yù)約下次咨詢時(shí)間，每周或隔周面談一次，直至癥狀減輕。
B 類：存在一定心理問(wèn)題，如人際關(guān)系不協(xié)調(diào)，新環(huán)境不適應(yīng)等。這類學(xué)生有種種煩惱，但仍能夠維持正常學(xué)習(xí)和生活。對(duì)他們提供幫助的方式是請(qǐng)他們有問(wèn)題時(shí)，隨時(shí)咨詢。
C 類：對(duì)他們通過(guò)面談可以起到預(yù)防作用。他們的癥狀暫時(shí)不明顯或已經(jīng)解決，以后出現(xiàn)癥狀，知道咨詢機(jī)構(gòu)可以提供幫助。
把握A、B、C 分類也可以從比率上入手。目前各種調(diào)查表明，大學(xué)生中心理障礙發(fā)生率在20% 左右，其中癥狀比較嚴(yán)重者約占1%—2%。此外，為了對(duì)A 類學(xué)生診斷更為準(zhǔn)確，可以借助其他測(cè)驗(yàn)手段，如采用CMI （康乃爾醫(yī)學(xué)問(wèn)卷），可以對(duì)神經(jīng)癥的判斷提
供參考。也可以用16PF 、MMPI 等。
上述心理測(cè)評(píng)量表，僅做介紹用，未必屬于我司心理量表庫(kù)范疇，詳詢客服。
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李守龍心理測(cè)評(píng)系統(tǒng)自帶量表編輯器，支持80%以上的心理量表/問(wèn)卷無(wú)障礙添加，一勞永逸解決心理老師在使用心理測(cè)評(píng)及檔案管理系統(tǒng)中對(duì)個(gè)性化心理量表添加的痛楚。
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